KARTA ZGฃOSZENIA DZIECKA

DO ŒWIETLICY SZKOLNEJ

 

DANE DZIECKA

  1. Imi๊ i nazwisko dziecka:……………………………………………...……………..
  2. Klasa: ………………………… , wychowawca: ………………...…………………
  3. Adres zamieszkania dziecka: ….……………………..……………………………..,

      telefon domowy: ……………………………………………………………………..

  1. Imiona i nazwiska rodzic๓w (opiekun๓w): ……………..…………………………….
  2. Matka dziecka (opiekunka) - telefon: …………………………………………………
  3. Ojciec dziecka (opiekun) - telefon: …………………………………………………..

INNE INFORMACJE

  1. Informacje o stanie zdrowia dziecka (przeciwwskazania, choroby, itd.) …………………………………………………………………………..……………….
  2. Informacje dotyczนce wychodzenia dziecka do domu ze œwietlicy szkolnej:

ท         Dziecko odbierajน rodzice: ……………………………………………………….

ท         Dziecko odbierajน opiekunowie: (prosimy wpisaๆ nazwiska): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..

ท       Dziecko moฟe wychodziๆ samodzielnie po zaj๊ciach œwietlicowych (po uprzednim wypeณnieniu przez rodzica oœwiadczenia zamieszczonego poniฟej)

…………………………………………….......................................................................(wpisaๆ: moฟe wychodziๆ samodzielnie / nie moฟe wychodziๆ samodzielnie)

 

OŒWIADCZENIE

Ja, niฟej podpisany, wyraฟam zgod๊ na samodzielne powroty mojego dziecka  ……………………………………………………………………..… do domu

 o godzinie: ………………………………...….  (prosz๊ okreœliๆ staณน godzin๊)

 

Rzesz๓w,  …………… 2011r.

……………………………….

………………………………..

                                                                                         Podpis rodzic๓w (opiekun๓w)

                                         

OŒWIADCZENIE

Wyraฟam zgod๊ na udziaณ mojego dziecka …………………………….………. ucznia klasy …………… w konkursach szkolnych i mi๊dzyszkolnych oraz  wysyณanie zakwalifikowanych prac konkursowych.

                                  

Rzesz๓w,  ……… 2011r.                                                                ……………………………..

………………………………

                                                                                         Podpis rodzic๓w (opiekun๓w)

                                                                      

 

PROSIMY O DOKฃADNE ZAPOZNANIE SIส

Z ZASADAMI OPUSZCZANIE ŒWIETLICY SZKOLNEJ!

 

Osoba nie wpisana w kart๊ zapisu dziecka do œwietlicy szkolnej, a chcนca odebraๆ dziecko  legitymuje si๊ dowodem osobistym i pisemnym oœwiadczeniem od rodzica danego dziecka !

 

 

Oœwiadczam, ฟe zapoznaณam /zapoznaณem si๊ z Regulaminem Œwietlicy Szkolnej i zobowiนzuj๊ swoje dziecko do jego przestrzegania.

 

 

 

 

Rzesz๓w,  ……… 2011r.                                                              ………………………………

…..………………………….

                                                                                       Podpis rodzic๓w (opiekun๓w)